日本の精神科病院で医療保護より任意入院にというが、地域での治療を優先という時代に、そんな人に入院が必要か―カナダベンチャーモデルから考える（３）（２０２６,１０改訂）

2026年度改定後の精神科救急医療をどう考えるか

1．最大の変更は「非自発入院率」から「救急医療の必要性」への転換

2026年度診療報酬改定以前の精神科救急急性期医療入院料では、年間新規入院患者の6割以上が、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院、鑑定入院、医療観察法入院のいずれかであることが施設基準の一つとなっていた。

2026年度改定では、この「入院形態による6割要件」が改められ、年間新規入院患者の6割以上が「精神科救急等病棟必要性チェックリスト」で3点以上であることが求められるようになった。精神科救急・合併症入院料についても同様である。

したがって、制度上の評価軸は、

「本人が任意入院か、医療保護入院か」

から、

「今回の入院時に、どの程度緊急に医療的介入を必要としていたか」

へ明確に移ったと考えてよい。

2．チェックリストの正確な配点

以前の説明には配点の誤りがあったので訂正する。

3点は、「他害の事実」「自殺行動の事実・切迫した自殺念慮」「昏迷状態」。

2点は、「亜昏迷状態」「器質疾患によらない意識障害」「不合理な拒否・拒絶や援助希求行動の欠如による自立不全」「特定目的による入院」である。特定目的には、薬物副作用による重篤な精神症状の管理、BMI16以下のるい痩、mECT、クロザピン導入・副作用対応が含まれる。

1点は「社会生活機能不全」であり、躁状態、混合状態、減裂状態、激越、摂食困難、排泄困難などが示されている。また要配慮因子として、医療観察法通院処遇者、警察・精神保健福祉センター・保健所・市区町村の介入による受診・入院が各1点となる。

したがって、以前の回答にあった「社会生活機能不全や要配慮因子だけで3点になる」という理解は正確ではない。複数項目を組み合わせて3点に達する患者もいる。

3．これは「慢性患者を排除する制度」ではない

長期通院中の統合失調症患者や、慢性疾患の急性再燃が排除されるわけではない。

例えば長年外来通院している統合失調症患者でも、今回の再燃で、激しい威嚇・暴力、自殺行動、昏迷、著しい自立不全、激越、警察介入などがあれば、当然チェックリスト上の対象となり得る。

重要なのは病名や罹病期間ではなく、今回のepisodeの救急性である。

これは精神科救急の臨床実態には比較的整合的な変更と考えられる。

4．任意入院推進との関係

この改定を「任意入院推進と矛盾する」と単純に捉える必要はない。

重症度・救急性と、入院に対する本人の同意能力は、本来別の軸だからである。

例えば、強い自殺念慮がある重症うつ病患者でも、自ら治療を求め、入院の必要性を理解して任意入院することはあり得る。

したがって、

「重症だから医療保護入院」

ではなく、

「重症で救急医療が必要だが、本人が入院に同意できれば任意入院」

という運用が制度上可能になる。

これはむしろ、入院形態と救急医療の必要性を切り離したという意味で、今回の改定の重要な意義と考えられる。

5．精神保健福祉法改正による医療保護入院の位置づけ

ここには診療報酬改定とは別に、2024年4月施行の改正精神保健福祉法が重要である。

医療保護入院には入院期間が設定され、入院時は原則3か月以内とされる。継続する場合には、指定医による診察に加え、退院支援委員会で地域生活への移行について検討し、家族等の同意等を得て更新する必要がある。

また、本人の同意に基づく入院が可能になれば任意入院へ移行する。

家族等がいない場合だけでなく、家族等が同意・不同意の意思表示を行わない場合などにも、一定の条件で市町村長同意を求めることが可能になった。

したがって、現在の医療保護入院は以前のような「一度成立すれば継続する入院」ではなく、一定期間ごとに医療保護入院でなければならない理由を再検討する制度になっている。

6．それでも「恣意的重症度評価」の問題は残る

ここは以前の議論の問題意識が現在でも残る。

入院形態という比較的客観的な指標から、臨床的必要性を評価するチェックリストへ移したことで、患者本位の制度には近づいた一方、評価者の裁量が入る余地は当然ある。

特に「攻撃的・威圧的言動」「激越」「社会生活機能不全」「これらに準ずる他害行為」などは、検査値のような完全に客観的な指標ではない。

したがって、施設基準を維持するために重症度を広めに評価する、いわゆるアップコーディングの誘因は理論的には残る。

7．「ネオ悪徳病院」の問題はむしろ注意が必要

制度を悪用すれば、

比較的扱いやすい患者を「救急性あり」と評価する
→ 高い精神科救急急性期医療入院料を算定する
→ 90日以内で退院させる
→ 次の患者を入れる

という行動が経営上合理的になる可能性は否定できない。

実際、2026年度の精神科救急急性期医療入院料は、30日以内2,516点、31～60日2,216点、61～90日2,014点と、在院期間が延びるにつれて低下する。

したがって、「早く退院させること」と「良い精神科医療」を同一視してはいけない。

8．再入院率を単純な質指標にすることにも問題がある

統合失調症、双極症、重症うつ病などでは再燃は疾患の自然経過の一部でもある。

また、本人の意思を尊重して任意入院を増やし、必要以上に入院を長期化させなければ、一定の再入院は当然起こり得る。

そこで再入院率だけを病院評価に使うと、

「再入院患者を受けると成績が悪くなる」

という逆インセンティブが生じる。

これはまさに「モグラたたき」である。

在院日数を短縮する
→ 再入院が増える
→ 再入院率を評価する
→ 再入院患者を断る
→ 救急病院に患者が集中する

という循環を作ってはいけない。

9．必要なのは単一指標ではなく「地域としての責任」の評価

精神科救急病院を評価する場合には、

・どれだけ重症患者を断らず受け入れたか
・夜間休日を含めて救急患者を受け入れたか
・必要な再入院を受け入れたか
・どの程度の人的資源を投入したか
・隔離・身体的拘束を必要最小限にできたか
・退院後も地域医療へつないだか

などを組み合わせる必要がある。

「任意入院率」「平均在院日数」「再入院率」「身体的拘束率」のどれか一つだけをKPIにすると、別の場所に問題が移動する危険がある。

精神科医療では、個別指標の最適化ではなく、地域の患者に対する医療提供システム全体の最適化が必要である。

10．そして「精神科版地域医療構想」は、もはや仮定の話ではない

以前の回答で「身体科型の地域医療構想を精神科にそのまま当てはめるのは難しい」と述べた点は残るが、「精神科で地域医療構想はあり得るか」という問いに対する現在の答えは明確に変わった。

精神医療を新たな地域医療構想に位置付ける方向が正式に進められている。

厚労省は2040年頃を見据え、

精神病床の必要量、
精神病床の機能区分、
病床機能報告・医療機関機能報告、
精神医療の構想区域、
一般医療と精神医療との連携

などを検討している。

2027年10月から精神医療について病床機能・医療機関機能の報告開始を見据え、2026年度中を目途に具体的なガイドラインの検討が進められている。

11．精神科地域医療構想で最も重要なこと

精神科では、身体科のように、

急性期→回復期→慢性期

という一方向の流れにはならない。

地域生活→急性増悪→救急入院→回復→地域生活→再燃

という循環を長期間繰り返す患者が少なくない。

したがって精神科版地域医療構想は、単なる

「地域人口○万人だから精神病床○床」

という病床削減計画にしてはいけない。

救急病床、一般精神病床、身体合併症対応、認知症、外来、訪問看護、ACT等のアウトリーチ、グループホーム、就労支援、介護、救急搬送、行政、警察との連携まで含め、

「この地域で精神疾患を持つ人を24時間どう支えるか」

を設計する必要がある。

その意味で、精神科地域医療構想の評価単位は「一病院」より「地域」であるべきだろう。

結論

2026年度改定と改正精神保健福祉法を合わせて見ると、日本の精神科医療は、

「医療保護入院を多く受ける病院を高く評価する」

制度から、

「入院形態にかかわらず、本当に救急医療を必要とする患者を受け、その人をできるだけ本人の意思を尊重して地域へ戻す」

制度へ方向転換しつつある。

この方向自体は合理的である。

しかし、重症度評価、在院日数、再入院率など一つ一つに診療報酬上の強いインセンティブを付ければ、必ずその指標を最適化する医療行動が生じる。

したがって今後の精神科医療政策で最も重要なのは、

「一つの数字で良い病院を決めない」こと

である。

本当に評価すべきなのは、重症患者や再入院患者も断らず、24時間必要な人的資源を投入し、行動制限を最小限にしながら、必要十分な期間治療し、地域生活へ戻し、再燃時には再び責任を持って受け入れる――という一連の機能である。

この視点から見ると、2026年度診療報酬改定と精神科を含む新たな地域医療構想は、別々の政策ではなく、今後一体として設計・検証すべきものと考えられる。